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25/1/2010 00:59:32 - Será que aquele nódulo pulmonar não calcificado detectado na tomografia é ou não câncer?

Ainda não se sabe se o rastreamento de pacientes com câncer de pulmão através do exame de tomografia computadorizada (TC) traz algum beneficio sobre a taxa de mortalidade. Atualmente, vários ensaios clínicos estão em andamento com o objetivo de responder a esta pergunta.

Os pesquisadores de um destes estudos (da Holanda e da Bélgica) relataram que este tipo de rastreamento não traz nenhum beneficio sobre a mortalidade, mas sim um novo desafio clínico que ora é apresentado pela tecnologia: como proceder diante de pacientes que apresentam nódulos pulmonares não calcificados na TC?

Em um artigo publicado na revista New England Journal of Medicine, os pesquisadores explicam que o uso de técnicas tomográficas específicas - como a medida volumétrica com o dobro de tempo (volume-doubling time) - apresenta uma grande capacidade de determinar quais destes nódulos podem ser considerados como um resultado negativo na CT, ou seja não indicam a presença de um câncer de pulmão.

Os pesquisadores do estudo NELSON (Nederlands-Luevens Longanker Screening Onderzoek) relataram que esta medida volumétrica, obtida através de um software livre e que pode ser utilizada em qualquer tomógrafo, ajudou para que os resultados negativos da TC tivessem um valor preditivo negativo de 99,7% (intervalo de confiança de 95%, 99,6 - 99,8).

A técnica volume-doubling time se refere ao tempo total estimado que um nódulo levará para atingir o dobro do seu volume.

Esta pesquisa avaliou 7557 pacientes de alto risco para câncer de pulmão que foram submetidos ao rastreamento com TC. Os nódulos cujo valor do dobro de tempo fosse superior a 400 dias eram considerados lentos, logo a TC era considerada negativa; as tomografias que não apresentavam nódulos também eram consideradas negativas.

Durante um período de acompanhamento por 2 anos, dos 7361 pacientes de alto risco com TC inicialmente negativa, apenas 20 desenvolveram câncer de pulmão - o que confere este elevado valor preditivo negativo.

Os autores, liderados pelo Dr. Rob J. van Klaveren (do Erasmus Medical Center de Roterdã, na Holanda), observam que "as chances de um paciente vir a ser diagnosticado com câncer de pulmão 1 e 2 anos após um primeiro rastreamento inicial negativo com TC é de 1 em 1000 e 3 em 1000, respectivamente".


Um potencial para a economia de dinheiro e de sofrimento

Dois especialistas em câncer de pulmão norte-americanos comentaram, em um editorial que acompanha o estudo, que estão muito impressionados com a ajuda das medidas volumétricas.

O Dr. James L Mulshine, do Rush University Medical Center de Chicago, e o Dr. David M. Jablons, do University of California San Francisco Cancer Center, escreveram: "estes resultados sugerem que a eficiência do processo diagnóstico dos pacientes com câncer de pulmão pode ser melhorado com a integração das medidas de crescimento do volume dos nódulos pulmonares, como um indicador da presença de um câncer de pulmão clinicamente significativo limitando, assim, a necessidade de procedimentos diagnósticos caros e dolorosos".

Com relação aos procedimentos diagnósticos seguinte, os autores escreveram que em um paciente com nódulo pulmonar não calcificado com diâmetro superior a 5 mm, o próximo passo da investigação poderia incluir a realização de biópsia pulmonar.

Eles relataram que foram capazes de "fornecer um processo de acompanhamento simples e barato, sem o aumento das taxas de resultados falso-negativos dos exames de rastreamento", graças às medidas de volume e do calculo do dobro do tempo.

Os autores do editorial chamam atenção para o fato de que o aumento do volume já foi proposto como critério de malignidade (Radiology. 2000;217:251-256). A contribuição deste estudo está em validar esta metodologia para os exames de rastreamento através de TC. Eles acrescentaram ainda que é preciso validar estes resultados no contexto da prática clínica.


Detalhes do estudo

Os autores da pesquisa informaram que o objetivo do estudo multicêntrico NELSON era determinar se o rastreamento de pacientes com câncer de pulmão através da TC era capaz ou não de reduzir a taxa de mortalidade em pelo menos 25%, 10 anos após a randomização inicial dos pacientes.

Todos os pacientes participantes apresentavam risco elevado de câncer de pulmão; eles foram distribuídos aleatoriamente para serem submetidos a: nenhum exame rastreamento, ou então rastreamento por TC na entrada do estudo (exame inicial), e após 1 e 3 anos. O software LungCare foi utilizado para determinação do volume, e também a estimativa do dobro do volume, de qualquer nódulo pulmonar não calcificado.

O aumento de um nódulo era definido como um aumento de pelo menos 25% entre dois exames tomográficos. De acordo com os autores, o exame inicial de rastreamento era considerado negativo se "o volume do nódulo fosse inferior a 50mm³; se apresentasse volume entre 50 e 500mm³, mas sem nenhum aumento na TC de seguimento realizada em 3 meses; ou então se o tempo para atingir o dobro do volume fosse estimado em 400 dias ou mais".

Entre os 7557 participantes que foram submetidos ao rastreamento, um nódulo não calcificado, com volume entre 50 e 500mm³ foi detectado em 1451 indivíduos no início do estudo. Entre estes, 518 apresentavam nódulos cujo valor estimado para atingir o dobro do volume, de acordo com os exames de acompanhamento realizados 3 meses após, era superior a 400 dias.

Os participantes com os nódulos, cujo valor estimado para atingir o dobro de seu volume era lento, foram agrupados juntamente com os pacientes que apresentavam o primeiro exame de TC negativo. Este grupo combinado foi acompanhado por dois anos e, conforme mencionado anteriormente, 20 casos de câncer de pulmão foram diagnosticados posteriormente.